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Angaben zur Person |
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Anrede |
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Name * Vorname * |
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PLZ * Wohnort * |
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Bundesland
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Geburtsdatum
tt, mm, jjjj * |
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Staatsangehörigkeit
* |
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Berufsstatus
*
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beschäftigt
als * |
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Höhe des
Bruttomonatsgehaltes * |
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Anzahl der
Bruttomonatsgehälter *
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monatliches
Einkommen netto* € |
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aktuelle
Krankenkasse *
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Familienstand
* |
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z. Zt. bin
ich bei (bitte Name der GKV) Wenn IKK oder AOK bitte auch Bundesland
angeben.
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Angaben
zur Zusatzversicherung |
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Wenn Sie
verheiratet sind: Möchten Sie Ihre Ehefrau mitversichern? |
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Vorname der
Ehefrau * |
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Geburtsdatum
der Ehefrau tt, mm, jjjj * |
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Anzahl der
unterhaltsberechtigten Kinder |
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Vornamen
und Geburtsdatum der unterhaltsberechtigten Kinder, welche eventuell
mitversichert werden sollen *
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Wenn Sie uns
mitteilen, wie Ihre persönlichen Leistungsvorstellungen
bei einer Krankenversicherung
sind, können wir Lösungsvorschläge für Sie erarbeiten
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Wann
soll der Versicherungsbeginn sein *
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Im Krankenhaus möchte ich folgende Leistung haben |
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Für die Zähne / Zahnersatz sollen in
Verbindung mit der
Zusatzversicherung Zahnersatz
und der GKV mindestens
erstattet werden
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Meine Versicherung soll
länger als 2 Monate im außereuropäischen Ausland gelten |
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Wenn ich im Krankenhaus bin, möchte ich ein Krankenhaustagegeld in
Höhe von Euro |
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Wenn ich krank bin (auch zuhause), möchte ich zusätzlich zur
Leistung der gesetzlichen KV ein Krankentagegeld
(Verdienstausfallabsicherung) in Höhe von |
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Sind Sie ausreichend versorgt, wenn
Sie durch eine Krankheit oder einen Unfall länger
arbeitsunfähig sind? Bei GKV - versicherten ohne entsprechende
Zusatzversicherung ist es leider grundsätzlich so gegeben.
Sollen wir Ihnen die Lücke des Verdienstausfalls berechnen?
Hierfür benötigen wir Ihr monatliches Brutto- und Nettoeinkommen,
wenn Sie es oben nicht angegeben haben! |
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monatliches
Einkommen brutto* € |
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monatliches
Einkommen netto* € |
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Ich möchte die Lücken nach dem
Gesundheitsmodernisierungsgesetz
so gut wie
möglich schließen (Zahnersatz, Brille, Zuzahlungen bei Medikamenten
usw.) * |
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Für eine Beantwortung
teilen Sie bitte Ihre E-Mail - Adresse mit |
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Für Rückfragen teilen
Sie bitte Ihre Telefonnummer mit. |
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